Der Darm - unser Superorgan

Der Einfluss der menschlichen Mikrobiome mit ihren Bakterien, Pilzen, Archaeen, Protozoen, Viren und Phagen auf Gesundheit und Erkankungen rückt zunehmend in den Fokus der Wissenschaft. So beleuchtet das renommierte Wissenschaftsmagazin „Science" in der Ausgabe vom 27. Mai 2022 die vielfältigen Interaktionen der Mikrobiome mit dem menschlichen Organismus: Insbesondere werden über das in der Medizin etablierte intestinale Mikrobiom hinausgehend Einflüsse der Mikrobiota auf Gehirnfunktionen und Immunsystem beleuchtet.19

Während vieles in diesem Themenheft noch in ferner Zukunft erscheint, sind für die Medizin im Bereich intestinaler Erkrankungen die dysbiotischen Veränderungen des intestinalen Mikrobioms schon seit langem etabliert und die ersten Schritte zur therapeutischen Nutzung des probiotischen Anteils des intestinalen Mikrobioms bereits getan.

Erfahren Sie in diesem E-Learning mehr zum Thema Probiotika im Lichte wissenschaftlicher Erkenntnisse, Probiotik bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und Reizdarmsyndrom, warum Probiotika so populär geworden sind und mehr über rezente Studien zur Probiotik im Darm.

Probiotik im Lichte wissenschaftlicher Erkenntnisse

Probiotische Lebensmittel gehören zu den sogenannten Functional Foods und erlangen stetig mehr Aufmerksamkeit bei Verbrauchern, zugleich reguliert die Europäische Union mit der Health Claims Verordnung (HCVO) die Marktkommunikation in diesem Bereich.

Seit 2010 wird für Probiotika eine Liste1 erstellt, in der die belegbaren gesundheitsbezogenen Aussagen zusammengestellt werden. Diese wird der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit EFSA (European Food Safety Authority) vorgelegt, um ihre Nachvollziehbarkeit wissenschaftlich zu prüfen.

Die aktuelle Forschung im Bereich Probiotika weist eine hohe Dynamik auf. Diese soll im gegenständlichen Artikel in einem Streifzug reflektiert, sowie etablierte Fakten zu Wirkungen dargestellt werden.

Die aktuelle Forschung im Bereich Probiotika weist eine hohe Dynamik auf. Diese soll im gegenständlichen Artikel in einem Streifzug reflektiert, sowie etablierte Fakten zu Wirkungen dargestellt werden. Selbstredend darf von keinem universellen Nutzen ausgegangen werden, zumal die knapp 1000 verschiedenen Bakterien jedem Individuum sehr unterschiedlich strukturiert sein können.

  • Die Behandlung und Vorbeugung von Diarrhö2 gehört zu den vorrangigen Wirkungsbereichen, die in Zusammenhang mit probiotischen Stämmen stehen.
  • Die Unterstützung der Immunabwehr ist nicht weiter überraschend, zumal 80% des Immunsystems im Kontext des Mikrobioms der Darmflora stehen.
  • Die Wirksamkeit von Probiotika bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen gilt als gut erforscht.
  • Vermutete vorteilhafte Auswirkungen etwa im Bereich der akuten Pankreatitis3 wurden hingegen in reputablen Journalen – allen voran Lancet, in einer Reihe von Forschungsarbeiten kontroversiell diskutiert bzw. auch widerlegt.
  • Für Kinder mit Gastroenteritis4 ist, wie im New England Journal of Medicine festgestellt wurde, die Verabreichung probiotischer Stämme nicht sinnvoll.
  • Die Indikation Hypertonie4 gilt als lange gesicherter Wirkungsbereich im Themenbogen der Probiotik.
  • Probiotika werden heute auch bei Lebererkrankungen5 erforscht: In einer rezenten Übersichtsarbeit der Grazer Gastroenterologin Stadlbauer-Köllner wird die Sicherheit und Wirksamkeit von Probiotika allgemein diskutiert und dann im Speziellen auf die vorhandenen klinischen Daten bei Fettlebererkrankung sowie bei Leberzirrhose eingegangen

An der Mayo-Klinik in Rochester (Minnesota), der auch heuer wieder die Bewertung des weltweit besten Spitals zuteil wurde, widmeten sich Forscher einem relativ neuen Bereich, zu dem es bisher verhältnismäßig wenig Forschung gab: Es wurde ein systematisches Review über die Änderung der Darmflora durch probiotische Stämme aus Nahrungsergänzungsmitteln und deren Auswirkungen auf psychiatrische Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen7 wie ADHS, Autismus, sowie Angstzustände und Depressionen durchgeführt. Ein Zusammenhang zwischen des Serotoninspiegels und präbiotischen Stämmen wird allgemein angenommen. In der Conclusio fordern die Autoren eine Fortführung dieser Forschungsarbeiten, um zukünftig für klinische Psychiater mögliche alternative, sanfte therapeutische Instrumentarien anbieten zu können.8

Warum Probiotika so populär geworden sind

Wir kennen sie alle, die Werbespots für Joghurt, Kefir und andere Milchprodukte - eifrig preisen sie den Gehalt von Probiotika an und wie gesundheitsfördernd diese doch seien. Probiotika, die Kleinstlebewesen, die unseren Joghurt, unseren Kefir oder unser Sauerkraut zu einem schmackhaften Fermentationsprodukt machen, sind sozusagen in aller Munde.

Doch verdienen Probiotika ihre Popularität?

Seit Jahrtausenden verwendet der Mensch Probiotika, seien es Bakterien oder Pilze, um Lebensmittel durch Fermentation haltbar zu machen. Dass unsere Nahrung durch dieses Konservierungsverfahren auch an Gesundheitswert gewinnt, ist erst in den letzten 100 Jahren ganz allmählich bewusst geworden. Dass dafür nicht der erhöhte Säuregehalt – man denke an den Spruch „sauer macht lustig“ – sondern die Kleinstlebewesen, die mit der fermentierten Nahrung in unseren Darm kommen, verantwortlich sind, ist eine Erkenntnis der letzten 2 Jahrzehnte. Schon seit geraumer Zeit weiß man, dass der menschliche Organismus von Billionen verschiedener Mikroorganismen (Bakterien, Viren, Pilze, Protozoen) besiedelt ist. Dieser Mikrokosmos in unserem Körper wird als Mikrobiom bezeichnet. Man unterscheidet zum Beispiel ein Mikrobiom der Mundhöhle, der Haut und des Darmes. Das weitaus größte Mikrobiom ist das Darmmikrobiom. War die medizinische Forschung früher primär damit beschäftigt, krankmachende (pathogene) Bakterien und Pilze zu erforschen und mit Antibiotika zu bekämpfen, so erforscht man nun zunehmend den gesundheitsfördernden (probiotischen) Anteil unserer Mikrobiome. Der Begriff „Probiotikum“ ist in der medizinischen Forschung geradezu ein Modewort geworden: Beschäftigten sich im Jahr 2000 weltweit nur 212 wissenschaftliche Publikationen mit dem Thema Probiotika, so waren es im Jahr 2021 bereits 5310 Veröffentlichungen.

Was haben diese Forschungsergebnisse gebracht?

Eine wichtige Erkenntnis ist, dass probiotische Mikroorganismen nachweisbar auch bei schwerwiegenden Erkrankungen helfen können. Ein Paradebeispiel dafür ist die Therapie der Clostridiencolitis, einer Entzündung des Dickdarms, die durch das Bakterium Clostridioides (früher: Clostridium) difficile verursacht wird. In jeder Gebrauchsinformation eines Antibiotikums können wir den Hinweis auf diese schwere, manchmal tödlich verlaufende Erkrankung finden, wenn da etwa steht: „Konsultieren Sie Ihre ÄrztIn sofort bei schweren, blutigen und anhaltenden Durchfällen!“. Der Krankheitserreger ist gegen die meisten Antibiotika unempfindlich und beginnt sich schlagartig zu vermehren, wenn die „guten“ Bakterien unseres Darmmikrobioms durch das Antibiotikum dezimiert werden. Bei Patienten, die diese Erkrankung einmal hatten, kann sie immer wieder auftreten. Die Forschung hat gezeigt, dass man die Clostridiencolitis durch die Transplantation des Mikrobioms eines/r gesunden Spenders:in sehr erfolgreich behandeln kann. Das probiotische Mikrobiom wird dabei aus dem Stuhl der Spender:innen durch Filtration und andere sorgfältige Reinigungsprozesse gewonnen und als Kapseln verabreicht. Klingt nicht appetitlich? Nun, der durchschlagende – oft lebensrettende – Erfolg dieser probiotischen Therapie gibt ihr recht: Sie hat eine Erfolgsrate von rund 90% gegenüber nur 35% bei der althergebrachten Eradikationstherapie, bei der man versuchte, den Keim mit spezifischen Antibiotika zu bekämpfen.

Dieser positive Einfluss von Probiotika auf die Darmflora hat dazu geführt, dass viele Ärzt:innen empfehlen, bei jeglicher antibiotischer Therapie vorsorglich Probiotika als Nahrungsergänzungsmittel einzunehmen oder Nahrungsmittel zu verzehren, die reich an Probiotika sind.

Auch bei der Behandlung des zwar nicht gefährlichen aber überaus beeinträchtigenden Reizdarmsyndroms wird oft ein Behandlungsversuch mit Probiotka empfohlen.

Aber auch außerhalb des Darmes kann eine probiotische Darmflora durch ihre Stoffwechselprodukte und als Gegenspieler von potentiell schädigenden Darmkeimen ihre positive Wirkung auf die Gesundheit entfalten: Bei der schon zur Volkskrankheit gewordenen Vorstufe des Diabetes, dem Prädiabetes, verbessern Probiotika die gesamte Stoffwechsellage der Patient:innen: Sie senken nicht nur den HbA1c-Wert (ein Langzeitdiabetesparameter), sondern auch das Gesamtcholesterin, das „böse“ LDL und die Triglyceride.9

Forschungen haben sogar gezeigt, dass Probiotika vom Darm ausgehend, positive Wirkungen bei psychischen Problemen, wie chronischem Stress, Angststörungen und sogar Depressionen entfalten können. Mittlerweile hat sich ein eigener Forschungsschwerpunkt der Psycho-Mikrobiologie entwickelt und bestimmte Probiotikastämme aus der Gattung Lactobacillus und Bifidobacterium werden als „Psychobiotika“ ausgewiesen.10

Nicht nur das Mikrobiom des Darmes, sondern auch andere Mikrobiome, wie etwa das Mikrobiom der Vagina kann durch Probiotika vorteilhaft beeinflusst werden. In der Frauenheilkunde ist die vaginale Gabe von Probiotika bei bakterieller Vaginose (einer häufigen Infektion der Scheide) eine wichtige Therapiemöglichkeit.

Zusammenfassend haben fundierte Untersuchungen gezeigt, dass unser Mikrobiom einen elementaren Einfluss auf unsere Gesundheit hat und dass Probiotika in der Lage sind einen positiven Einfluss auf die Zusammensetzung unseres Mikrobioms zu nehmen. Also ist die Frage, ob Probiotika ihre Popularität und ihren Stellenwert für unsere Gesundheit verdienen, eindeutig mit „Ja“ zu beantworten. Eine Herausforderung in der Erforschung der Probiotika ist es jedoch, dass es von diesen nützlichen Kleinstlebewesen sehr viele unterschiedliche Stämme gibt, von denen manche mehr, manche weniger und manche gar nicht probiotisch wirksam sind. Die Frage nach der klinischen Wirksamkeit bei der Therapie verschiedener Erkrankungen wird in der Zukunft vielleicht nicht nur durch Erprobung einzelner Stämme sondern in der Erforschung der Artenvielfalt dieser kleinen Helfer zu lösen sein.11

Rezente Studien zur Probiotik im Darm

Waren in der Vergangenheit vorwiegend die potenziell pathogenen Organismen des Mikrobioms des Verdauungstrakts von medizinischem Interesse rückt in den letzten Jahrzehnten zunehmend der gesundheitsfördernde Anteil der Darmflora in den Fokus der medizinischen Wissenschaft. Das Mikrobiom des Verdauungstrakts mit seinen meist anaeroben Bakterien, Pilzen, Archaeen, Protozoen, Viren und Phagen kann als eigenes Organ im menschlichen Organismus angesehen werden, dessen Homöostase einen wesentlichen Einfluss auf die angeborene und erworbene Immunität und, speziell im Verdauungstrakt, auf die Schleimhautpermeabilität hat. Viele Erkrankungen sind mit einer Dysbiose der Mikrobiota des Verdauungstrakts assoziiert: Colon irritabile, entzündliche Darmerkrankungen, chronische Lebererkrankungen, chronische Nierenerkrankungen, Malignome, kardiovaskuläre Erkrankungen, Adipositas und Prädiabetes, um nur einige zu nennen, wobei der Nachweis des Kausalzusammenhanges oft naheliegend erscheint, aber vielfach noch fehlt.12

Eine Erkrankung, bei der die Etablierung einer gesunden Darmflora zur Prophylaxe und Therapie durch kontrollierte Studien ex juvantibus nachgewiesen ist, ist die Clostridioides (früher: Clostridium) difficile-Infektion, die vorwiegend nach Antibiotikagabe auftritt und durch eine hohe Morbidität, Mortalität und Rezidivrate gekennzeichnet ist.

Das Verfahren, mit dem gesunde Darmflora in erkrankte Spender eingebracht wird, bezeichnet man als Stuhltransplantation oder, dem heute gängigen Vorgehen besser entsprechend als fäkale Mikrobiota-Transfer (FMT) beziehungsweise fäkalen Mikrobiomtransfer. In früheren Anwendungen wurde dabei Stuhl eines gesunden Donors mit physiologischer Kochsalzlösung aufgemischt, gefiltert und den PatientInnen über eine Sonde coloskopisch oder (naso-)duodenal appliziert.

Im englischen Sprachraum wurde die coloskopische Gabe bevorzugt, während in Europa eher die duodenale Verabreichung verwendet wurde. Bei beiden Applikationsarten wird eine hohe klinische Erfolgsrate von rund 80% nach einmaliger und rund 90% nach zwei- oder mehrmaliger Gabe erzielt, wobei nach neueren Untersuchungen die Erfolgsrate nach coloskopischer Gabe etwas höher ist.13

Aufgrund dieser Daten wird die FMT seit 2013 vom American College of Gastroenterology (ACG) und seit 2014 von der Europäischen Gesellschaft für klinische Mikrobiologie und Infektionserkrankungen (European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) in der Indikation „rezidivierende Clostridioides difficile-Infektion“ ausdrücklich empfohlen.14,15

Das ursprüngliche Verfahren ist sehr komplex und benötigt die Anwesenheit von SpenderIn und EmpfängerIn vor Ort. Manchmal wird sogar noch von den PatientInnen gefordert, selbst StuhlspenderInnen beizubringen. Wo es die Gesetzeslage erlaubte, wurden im letzten Jahrzehnt zunehmend standardisierte Produkte verabreicht, die auf Material von Stuhlbanken zurückgreifen können. In Österreich und Deutschland ist die FMT mit genuinem Stuhl nach wie vor eine Individualtherapie, einige Spitäler haben kleinere Stuhlbanken, die lokal zur Verfügung stehen, national agierende Stuhlbanken sind nicht zulässig.

Die hohe therapeutische Erfolgsrate der FMT (rund 80% nach einmaliger FMT) bei rezidivierender Clostridioides difficile-Infektion geht mit vergleichsweise geringen Risiken für die PatientInnen einher:

  • In einer Metaanalyse von 5099 PatientInnen wurden weniger als 1% schwerwiegende unerwünschte Nebenwirkungen beobachtet (0,19% Sepsis oder Sepsis-ähnliche Störung, 0,27% Aspirationspneumonie, 0,2% Darmperforation traten in 0,2% aller FMTs auf).
  • Nicht-schwerwiegende Nebenwirkungen waren Verstopfung (1,03%), Bauchschmerzen (1,66%), Nausea (0,92%), Erbrechen (0,34%), Flatulenz (0,70%) und Fieber (0,33%).
  • Im Gegensatz dazu stehen die Antibiotikatherapie mit nur 35% Eradikationsrate und der chirurgische Eingriff mit einer Mortalitätsrate von bis zu 50%.16

Die neueste Entwicklung sind mikroverkapsulierte Produkte von gefriergetrocknetem probiotischem Material, die oral verabreicht werden können und den logistischen Aufwand für ÄrztInnen, SpenderInnen und PatientInnen wesentlich reduzieren. In der Indikation „rezidivierende Clostridioides difficile-Infektion“ zeigten diese Präparate in einer Metaanalyse von 20 Studien eine Heilungsrate von 92,1% (CI 88,6 – 95,0%) im Vergleich zur klassischen endoskopischen (coloskopischen) FMT von 94,8% (CI 92,4 -96,8%).17

Diese Analyse wird auch durch eine topaktuelle doppelt-blinde randomisierte, Placebo-kontrollierte klinische Studie bestätigt, bei der nach antibiotischer Therapie mit Vancomycin oder Fidaxomicin 3 Tage lang eine orale Mikrobiom-Therapie mit Kapseln erfolgte. In der achtwöchigen Nachbeobachtungszeit kam es nur bei 12% der PatientInnen in der Verum-Gruppe zu einem Rezidiv, in der Placebo-Gruppe waren es 40% (P< 0,001).18

In einem Ausblick bleibt es festzuhalten, dass – obwohl, wie einleitend beschrieben eine Menge von Erkrankungen Interaktionen und vielleicht auch Kausalzusammenhänge mit der Dysbiose des Enterobioms des Verdauungstrakts aufweisen – an der rezidivierenden Clostridioides difficile-Therapie erstmals der Beweis geführt wurde, dass gesunde Mikrobiota spezifisch und reproduzierbar eine schwerwiegende Erkrankung verhindern können, also probiotisch wirken.

Probiotik bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und Reizdarmsyndrom

Der Einfluss der menschlichen Mikrobiome mit ihren Bakterien, Pilzen, Archaeen, Protozoen, Viren und Phagen auf Gesundheit und Erkrankungen rückt zunehmend in den Fokus der Wissenschaft. So beleuchtet das renommierte Wissenschaftsmagazin „Science“ in der Ausgabe vom 27. Mai 2022 die vielfältigen Interaktionen der Mikrobiome mit dem menschlichen Organismus: Insbesondere werden über das in der Medizin etablierte intestinale Mikrobiom hinausgehend Einflüsse der Mikrobiota auf Gehirnfunktionen und Immunsystem beleuchtet.19 Während vieles in diesem Themenheft noch in ferner Zukunft erscheint, sind für die Medizin im Bereich intestinaler Erkrankungen die dysbiotischen Veränderungen des intestinalen Mikrobioms schon seit langem etabliert und die ersten Schritte zur therapeutischen Nutzung des probiotischen Anteils des intestinalen Mikrobioms bereits getan. Beispielsweise ist der fäkale Mikrobiota-Transfer (FMT) zur Behandlung der rezidivierenden Clostridioides difficile-Infektion bereits seit 2013 von amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften als oft lebensrettende Maßnahme ausdrücklich empfohlen.20,21 Aktuell werden für diese Indikation auch oral applizierbare Kapseln entwickelt, die sich in prominent publizierten Untersuchungen als adäquat wirksam herausgestellt haben.22

Ausgehend von der erfolgreichen Behandlung einer so schwerwiegenden Erkrankung wie die Clostridioides difficile-Infektion etabliert sich der FMT mit probiotischen Mikrobiota schrittweise auch bei anderen gastrointestinalen Störungen: Unter den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist der FMT bei Colitis ulcerosa in randomisiert-kontrollierten Studien gut etabliert, während bei Mb. Crohn solche Studien noch ausstehen. Auch beim Colon irritabile wurde in einer rezenten randomisierten doppelt-blinden Placebo-kontrollierten Studie der Erfolg eines FMT mit 76,9% versus 23,6% nachgewiesen. Außerdem wurde gezeigt, dass der Behandlungserfolg dosisabhängig war. Auch bei funktioneller Obstipation ist die Kombination von FMT mit Laxantien der alleinigen Gabe von Laxantien überlegen.23,24

Fraglich ist es allerdings, ob der Erfolg der Gabe von probiotischer Mikrobiota in Form eines FMT 1:1 auf die Gabe von gängigen Probiotika-Präparaten umgelegt werden kann. So zeigten zwei Cochrane- Analysen, dass ein therapeutischer Effekt von klassischen Probiotika bei Colitis ulcerosa zwar möglicherweise gegeben ist, aber die vorliegende Evidenz niedrig ist und durch große kontrollierte Studien bestätigt werden müsste.25,26

Beim Reizdarmsyndrom mit seinen vielfältigen klinischen Erscheinungsbildern scheint es sehr darauf anzukommen, welchen Probiotika-Stamm man zur Behandlung auswählt: So wirken sich Bacillus subtilis und Streptococcus faecium positiv auf Schweregrad und Häufigkeit von Bauchschmerzen aus, Bacillus coagulans reduziert die Stuhlfrequenz, Gemische aus Lactobacillus spp. und Streptococcus salivarius vermindern Blähungen und Stuhlfrequenz. Ein Gemisch aus Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus und Streptococcus thermophilus hatte eine positive Wirkung auf eine Reihe von Colon irritabile Symptomen wie Bauchschmerz, Unwohlsein, Blähungen, Stuhlkonsistenz und Stuhlfrequenz.27

 

In der Zusammenschau der Ergebnisse verschiedener Studien zeigt sich, dass die Wirksamkeit von Probiotika bei Colon irritabile gegeben ist; je länger sie verabreicht werden, desto besser ist ihre Wirksamkeit. Außerdem scheint auch bei Probiotika Artenvielfalt angesagt zu sein, um die klinische Wirksamkeit zu erhöhen: Je mehr unterschiedliche probiotische Species verabreicht wurden, desto breiter war die Wirksamkeit bei den verschiedenen klinischen Präsentationen des Reizdarms.

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Autor: DI Peter Binter

Quellen:

1 EFSA Journal 2021;19(1):6377. EU – Liste: efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2021.6377
2 Guarino A. et al. Probiotics for Prevention and Treatment of Diarrhea. J Clin Gastroenterol. Nov-Dec 2015;49 Suppl 1:S37-45
3 Expression of concern--Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Mar 13;375(9718):875-6. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60360-1

4 Freedman S. et at. Multicenter Trial of a Combination Probiotic for Children with Gastroenteritis. N Engl J Med. 2018 Nov 22;379(21):2015-2026.
5 Tinsley R. Harrison u. a.: Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York 2005.
6 Stadlbauer-Köllner, V. Probiotika bei Lebererkrankungen. Wien klin Mag 21, 240–245 (2018). doi.org/10.1007/s00740-018-0250-1
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8 A systematic review of microbiome changes and impact of probiotic supplementation in children and adolescents with neuropsychiatric disorders Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2021 Jun 8;108:110187. doi: 10.1016/j.pnpbp.2020.110187. Epub 2020 Dec 1.
9 Li Y, Wu Y, Wu L, Qin L, Liu T. The effects of probiotic administration on patients with prediabetes: a meta-analysis and systematic review. J Transl Med 2022; 20(1): 498.
10 Accettulli A, Corbo MR, Sinigaglia M, et al. Psycho-Microbiology, a New Frontier for Probiotics: An Exploratory Overview. Microorganisms 2022; 10(11).
11 Lynch SV, Pedersen O. The Human Intestinal Microbiome in Health and Disease. N Engl J Med 2016; 375(24): 2369-79.
12 Lynch SV, Pedersen O. The Human Intestinal Microbiome in Health and Disease. N Engl J Med 2016; 375(24):2369-79. Gastroenterologie und Hepatologie NPS-AT-00160
13 Khoruts A, Staley C, Sadowsky MJ. Faecal microbiota transplantation for Clostridioides difficile: mechanisms and pharmacology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2021; 18(1): 67-80.
14 Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol 2013; 108(4): 478-98; quiz 99.
15 Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014; 20 Suppl 2: 1-26.
16 Rapoport EA, Baig M, Puli SR. Adverse events in fecal microbiota transplantation: a systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol 2022; 35(2): 150-63.
17 Ramai D, Zakhia K, Fields PJ, et al. Fecal Microbiota Transplantation (FMT) with Colonoscopy Is Superior to Enema and Nasogastric Tube While Comparable to Capsule for the Treatment of Recurrent Clostridioides difficile Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2021; 66(2): 369-80.
18 Feuerstadt P, Louie TJ, Lashner B, et al. SER-109, an Oral Microbiome Therapy for Recurrent Clostridioides difficile Infection. N Engl J Med 2022; 386(3): 220-9.
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20 Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol 2013; 108(4): 478-98; quiz 99.
21 Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014; 20 Suppl 2: 1-26.
22 Feuerstadt P, Louie TJ, Lashner B, et al. SER-109, an Oral Microbiome Therapy for Recurrent Clostridioides difficile Infection. N Engl J Med 2022; 386(3): 220-9.
23 Waller KMJ, Leong RW, Paramsothy S. An update on fecal microbiota transplantation for the treatment of gastrointestinal diseases. J Gastroenterol Hepatol 2022; 37(2): 246-55.
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